FIEBERHAFTER INFEKT
Gerade die kältere Jahreszeit ist Hochsaison für fieberhafte Infekte. Die Hausarztpraxis ist hier meist die erste Anlaufstelle. Mach dir im Voraus doch mal Gedanken darüber, über welche Beschwerden die Patienten oft klagen und was die Ursachen hierfür sein könnten.
Hier kannst du dir die aufgezeichnete Vorlesung zum Thema “Fieberhafter Infekt in der Hausarztpraxis” nochmal anschauen.
→ VORLESUNG: Fieberhafter Infekt in der Hausarztpraxis (SoSe 24)
Die COVID Karte ist auf Amboss etwas unübersichtlich, da sich auf diesem Gebiet weiterhin einiges tut.
Dir sind wahrscheinlich die wichtigsten Symptome von Covid bekannt. Die Symptome sind meist unglaublich unspezifisch und können zu jedem Atemwegsinfekt passen. Daher verbrauche nicht allzu viel Zeit auf dieser Lernkarte. Die wichtigsten Punkte kennst du ohnehin schon. Alle Patienten mit fieberhaftem Infekt könnten auch diesen Winter wieder mittels Schnelltest/ Screening auf COVID getestet werden (oft bereits vor dem Arztkontakt). Auch in unseren Simulationen wird bei allen Schauspielpatienten am Tage der (fiktiven) Krankheit ein negativer COVID-Test gemacht, um die Anamnese und den Untersuchungsfluss nicht schon vorzeitig zu beenden.
Halsschmerzen sind der 6. häufigste Grund für einen Besuch beim Hausarzt. Die meisten Halsentzündungen sind viraler Genese. Unter den bakteriellen Infektionen ist der Streptokokken-Infekt die häufigste Ursache für eine Halsentzündung. in einer Studie von 2018 wurde allerdings gezeigt, dass nur 15% aller Halsschmerzen in der Hausarztpraxis durch Gruppe A Streptokokken ausgelöst wurden. Die Differenzierung zwischen viraler und durch β-hämolysierende Streptokokken ausgelöster Tonsillitis erfolgt anhand klinischer Scores: dem McIsaac/Centor-Score (Achtung Arztmodus! Dass es diesen Score gibt, ist auch staatsexamensrelavant, nicht unbedingt jedoch seine genaue Zusammensetzung. Trotzdem ist sie wichtig für die Praxis, gerade als Anfänger!).
weiteres Vorgehen bei günstigen Spontanverlauf: Keine weitere Diagnostik und symptomatische Therapie
weiteres Vorgehen: Rachenabstrich mit Schnelltest bzw. Kultur → Immer symptomatische Therapie
Bei fehlender Spontanremission, relevanter Krankheitsschwere oder unilateralem Befall ist ein Rachenabstrich mit Schnelltest bzw. Kultur auch in der Praxis möglich.
Bei Streptokokken-A-Nachweis ist zusätzlich eine Antibiotikatherapie empfohlen, i.d.R. mit Penicillin.
Achtung: Man ist bis 24 h nach dem Start der Antibiotika-Therapie ansteckend! Bei Kontakt mit Kindern, Partnern oder Risikogruppen ist trotz Therapie Vorsicht geboten. Eine Krankmeldung ist daher sinnvoll.
In Deutschland zwar selten, aber in Entwicklungsländern und früher auch hierzulande häufig, ist die schwerwiegende Komplikation der Streptokokkeninfektion: das Rheumatische Fieber: Kennst du die Kardinalsymptome? Sie treten normalerweise 2-3 Wochen nach der Halsentzündung auf: Schau sie dir hier noch einmal an, falls du dich nicht mehr erinnern kannst.
Ihr wollt noch mehr Infos über Red-Flags bei Halsschmerzen in der Hausarztpraxis? Das deutsche Ärzteblatt hat im März 2021 einen spannenden Übersichtsartikel veröffentlicht, um den praktischen Umgang mit Halsschmerzen in der Hausarztpraxis zu verbessern. Dort findet ihr auch einen spannenden Algorithmus, der euch bei einer Therapieentscheidung schnell helfen kann. Schaut gerne einmal rein (ca. 10 min Lesezeit): Deutsches Ärzteblatt März 2021
Ihr seid euch nicht mehr ganz sicher, wie die Lymphknoten untersucht werden? Dann schaut einmal hier: Lymphadenopathie & Untersuchung.
Das Pfeiffersche Drüsenfieber, oder auch “Kissing Disease” kommt häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen vor. Es macht ca. 6% aller Halsschmerz-Patienten in dieser Kohorte aus. Die Patienten klagen häufig über sehr starke Halsschmerzen. Die Beläge der Mandeln sehen Eiter-Stipppchen manchmal zum Verwechseln ähnlich, allerdings sind diese Beläge meist etwas grauer und flächiger. Auch hierbei sind die Lymphknoten geschwollen. Die Patienten fühlen sich oft sehr schlapp. Manchmal tut ihnen auch die Leber weh, oder die Leberwerte sind erhöht. Häufig gab es in den letzten 2-3 Monaten einen „innigen“ Kontakt mit einem „neuen“ oder „flüchtigen“ Partner. Das wird meist erst auf genaue Nachfrage erzählt, hilft aber häufig bei der Differenzialdiagnose. Antikörper, die spezifisch für EBV sind, können im Blut nachgewiesen werden und bringen am Folgetag Gewissheit. Einige klagen über starke Schluckbeschwerden, oft über Wochen hinweg.
Achtung: Amoxicillingabe bei einer EBV-Infektion löst ein Ganzkörper-Exanthem aus! Wenn du also zuerst an Streptokokken denkst, lieber nicht das breitere Amoxicillin nehmen. Das Exanthem ist zwar ungefährlich, die Patienten merken sich einen solchen Ganzkörperausschlag aber ihr Leben lang. Häufig ist dies auch der Grund, warum manche Menschen denken, sie seien gegen Amoxicillin „allergisch“. Eine spezifische Therapie gibt es nicht, es heilt innerhalb von Wochen bis Monaten ab. Schmerzlinderung ist häufig der einzige Weg (und ggf. Leberwertkontrolle).
Je nach Praxis beginnt die Grippewelle im Winter zu verschiedenen Zeiten. Patienten kommen häufig mit Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und einem „Grippegefühl“. Häufig ist dabei Fieber >39°C. Die Patienten fühlen sich wirklich krank. Jeder, der einmal eine richtige Grippe durchgemacht hat, kennt den Unterschied zu einem einfachen grippalen Infekt. (Achtung: Bei Neugeborenen und Säuglingen bis zum 3. Monat: gilt Fieber ab 38.00°C, sonst ist Fieber per Definition 38,5°C.)
Wenn keine Vorerkrankungen bestehen und der Patient sich selbst versorgen kann, reicht häufig eine Krankmeldung. Gegebenenfalls kann auch die Verschreibung von Paracetamol, Ibuprofen und manchmal pflanzlichen Schleimlösern (z.B. Gelomyrtol) sinnvoll sein. Übe hier, wie du ein Rezept ausfüllst (rot für rezeptpflichtige Mittel, grün für freiverkäufliche) und schau dir gerne unsere Musterlösung an. Schau dir hierzu das Amboss-Kapitel Arzneimittelrezept an. Viel Trinken (Hydrierung) ist ebenfalls wichtig. Mit o.g. Medikamenten kann man die Grippe in 7 Tagen heilen. Aber auch ohne Medikamente dauert es in der Regel eine Woche bis zur Genesung. Die Behandlung ist also rein symptomatisch.
Komplikationen sind Mittelohrentzündungen oder auch Lungenentzündungen, die gerade bei älteren Patienten schwer verlaufen und sogar tödlich enden können. Daher sollte man bei Verschlechterung immer eine Wiedervorstellung vereinbaren!
Die Otitis media acuta tritt häufig im Rahmen von anderen Atemwegsinfekten auf. In der Regel handelt es sich um eine virale Ursache. Mit dem Otoskop kann man bei der Otoskopie Gefäßinjektionen am Trommelfell mit kleinen, klaren Bläschen erkennen. Flüssigkeitsansammlungen im Mittelohr sieht man häufig anhand einer leichten Vorwölbung. Oft ist der Druckausgleich (Valsalva) gestört, sodass es bei der Otoskopie unter Valsalva zu keiner Trommelfellbewegung kommt. Beschwerden, Krankheitsgefühl (bei Kindern häufig auch mit Fieber), sowie der klinische Befund reichen für die Diagnose aus. Eine antibiotische Therapie ist in der Regel nicht notwendig. Es gibt keine Evidenz, dass bei präventiver Antibiotikagabe weniger Komplikationen auftreten. Ausnahmen sind beidseitige Entzündungen, sowie Fieberentwicklung, Mastoidklopfschmerz, Implantate (Cochleaimplantat), eine bestehende Immunsuppression oder Ähnliches. Auch bei ganz kleinen Kindern (bis 2 Jahren) oder Säuglingen ist man vorsichtiger und behandelt mit Antibiotika, wenn die Diagnose gesichert wurde (Symptome und klinische Zeichen), um eine mögliche Superinfektion zu verhindern. Kinder unter 6 Monate werden immer antibiotisch behandelt. Ab 2 Jahren ohne Risikofaktoren reicht eine klinische Kontrolle nach 2 Tagen. Diese Kinderfälle sind allerdings eher selten beim Hausarzt. Aber der Hausarzt muss sich ja mit allen Altersgruppen auskennen, daher auch hier erwähnt.
Pneumonien sind relativ häufige Erkrankungen und treten meist bei älteren Menschen auf. Je nach Alter und Vorerkrankung können sie sehr gefährlich werden. Hierfür nutzt der Hausarzt den CRB-65 Score. Kennst du die einzelnen Punkte und weißt, ab wann eine Krankenhausbehandlung sinnvoll ist? Welches Antibiotikum wird häufig bei einer ambulanten Pneumonie (CAP = Community acquired pneumonia) eingesetzt? Was sind die typischen klinischen Zeichen einer Pneumonie? Schau dir das noch einmal in der Lernkarte an.
Ein wichtiges Symptom in der Hausarztpraxis ist Husten. Besonders wichtig ist die Definition & auch die Red-Flags bei Husten. Hierzu gibt es ein wichtiges Amboss Kapitel.
Bei COPDlern kommt es bei Infekten häufig zu Exazerbationen. Exazerbationen machen die Symptome der COPD deutlich schlimmer. Häufig kommt es zu Luftnot und starkem Husten, oft auch mit einem Farbwechsel ( Achtung: COPDler haben häufig ohnehin chronischen Husten: Zu bewerten gilt daher die Zunahme und ein Farbwechsel des Sputums, in Kombination mit zunehmender Dyspnoe.) Diese Kriterien werden “Anthonisen Kriterien” genannt. Wenn 2 davon erfüllt sind, sollte man antibiotisch, wie eine CAP mit Risikofaktor (also z.B. Amoxi/Clavulansäure) behandeln. Häufig ist auch ein Kortisonstoß für 4-5 Tage nötig.
Achtung: Die Sauerstoffsättigung ist bei COPDlern eigentlich immer reduziert. Das Ziel ist also NICHT eine Sättigung von 100%. Dennoch macht es oft Sinn, gerade in der Akutphase etwas Sauerstoff zu geben. Aber auch hier mit Vorsicht, denn viele COPDler rauchen, das kann mit Sauerstoff gefährlich werden. Ein Rauchstopp, insbesondere in der AECOPD, ist noch mehr Pflicht als sonst.
Youtube:
→ PODCAST 1: Fieberhafter Infekt in der Hausarztpraxis
→ PODCAST 2: Red flags des Fieberhaften Infekts in der Hausarztpraxis
→ PODCAST 3: Fieberhafter Infekt in der Notaufnahme mit Fr. Dr. Thiel
→ PODCAST 4: Fieberhafte Infekte der Hausarztpraxis aus Sicht eines Virologen: Dr. Rissland
Achtung Arztmodus! Trotzdem auch jetzt schon relevant und wichtig. Auf jeden Fall immer dran denken: Bei Fieber kann auch eine Reiseanamnese sinnvoll sein. Es gibt einige afrikanische Staaten, in denen neu aufgetretenes Fieber bis zum Beweis des Gegenteils z.B. immer als Malaria behandelt wird. Je nach Herkunftsort gibt es daher sehr viele spannende Erkrankungen, an die du denken musst. In der Lernkarte findest du eine kleine Übersicht mit einigen Beispielen. Aber Achtung: Verbring nicht zu viel Zeit auf dieser Seite. Hier sind viele Infos, die zwar in der Praxis relevant sind, aber im Staatsexamen nicht sehr häufig vorkommen.
Wann? Welchen Schauspielpatient hat meine Gruppe?
Wo ist meine Gruppe (Raum)? - siehe Kursplan Moodle/ Tickets Eventbrite/ E-Mail
Was müsst ihr mitbringen? - Kittel, Stethoskop, Mundschutz
Vorgeschichte Schauspielpatienten
→ Diagnostik falls nötig Frage nach Vitalparametern, Sonobild, U-Stix, Schnelltests (z.B. CRP, Influenza, COVID, D-Dimere, Troponin), Schwangerschaftstest, EKG, Rachenbefund, Otoskopie, Auskultationsbefund Lunge
Bei der Auflistung handelt es sich um Beispiele. Die Auflistung soll euch helfen zu wissen, nach was man im Seminar fragen könnte, wenn es klinisch Sinn macht.
→ Therapie ggf. Einleitung weiterer Schritte z.B. AU, Krankenhauseinweisung, grünes oder rotes Rezept, Facharztüberweisung, Physiotherapie, Sportübungen/ Dehnübungen
und die Otoskopie beschränkt!
→ VIDEO BEISPIEL SIMULATION (→ hier gibt es wichtige Informationen zum Ablauf)
→ VIDEO BEISPIEL AUS DEM SEMESTER (→ hier siehst du wie es im Semester ablief)
Fallvorstellung
Der 32-jährige Herr Kahn stellt sich als neuer Patient in deiner Praxis vor. Er klagt über Abgeschlagenheit und anhaltenden Husten mit geringem Auswurf. Auf die Frage nach der Dauer der Beschwerden und Begleitsymptome entgegnet er, dass der Husten schon seit mehreren Wochen bestehe, kein wirklich hohes Fieber vorliegt, zwischendurch jedoch immer mal wieder Temperaturen um 38 °C gemessen wurden.
Dir fällt insg. ein deutlich reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten auf. In der weiteren Anamnese gibt Herr Kahn zusätzlich an, in den letzten Wochen sehr viel Stress im Beruf gehabt und daher einiges Körpergewicht verloren zu haben. Sein aktueller BMI beträgt 19,5 kg/m2.
Frage 1
Nenne mind. 3 wichtige Differenzialdiagnosen bei einem jungen Mann mit anhaltendem Husten.
Antwort 1
Frage 2
Nenne mind. 3 wichtige Gründe für einen ungewollten Gewichtsverlust.
Antwort 2
Grundsätzlich kommen für einen Gewichtsverlust 2 Ursachen in Betracht: Verminderte Nahrungsaufnahme oder erhöhter Energiebedarf!
Ist Herr Kahn untergewichtig?
Was ist der Unterschied zwischen Malabsorption und Maldigestion?
Körperliche Untersuchung
Die weitere Anamnese bringt keine relevanten Informationen. Die Auskultation der Lunge ist unauffällig. Am Hals zeigt sich jedoch folgender Befund:
Hautbefund von Herrn Kahn
Frage 1
Wie lautet deine Blickdiagnose? Beschreibe den typischen Befund und die Symptome dieser Erkrankung. Worauf weisen sie im Fall von Herrn Kahn hin?
Antwort 1
Zusatzfragen
Wie wird die Diagnose eines Herpes zoster gesichert?
Durch welchen Erreger wird Herpes zoster verursacht?
Ist ein Herpes zoster ansteckend?
Frage 2
Welche weitere Diagnostik ordnest du an? Befunde sie bzw. ordne sie ein.
Antwort 2
Der Herpes Zoster ist eine Blickdiagnose. Insbesondere bei jungen Menschen unter 50, sollte der Zoster aber zum Anlass genommen werden, genauer hinzuschauen! Denn es ist oft nur eine Manifestation einer anderen Grunderkrankung!
Diagnostik
Du erhältst folgende Befunde und Herr Kahn kommt 2 Tage später wieder zu dir.
Röntgen-Thorax von Herrn Kahn
Venöse Blutentnahme von Herrn Kahn | |||
Parameter | Befund | Referenzbereich | |
Blutbild | 3,8 × 106/μL | ♀: 3,5–5,0 × 106/μL ♂: 4,3–5,9 × 106/μL | |
10,5 g/dL | ♀: 12,0–15,0 g/dL ♂: 13,6–17,2 g/dL | ||
70 fL | 81–100 fL | ||
MCH | 28 pg | 27–34 pg | |
180.000/μL | 150.000–400.000/μL | ||
3.800/μL | 4.000–10.000/μL | ||
Gerinnung | |||
1,0 | 0,85–1,15 | ||
145 mmol/L | 135–145 mmol/L | ||
4,5 mmol/L | 3,6–5,2 mmol/L | ||
0,9 mg/dL | ♀: ≤0,9 mg/dL ♂: ≤1,1 mg/dL | ||
19 U/L | ♀: ≤35 U/L ♂: ≤45 U/L | ||
22 U/L | ♀: ≤30 U/L ♂: ≤35 U/L | ||
Glucose (nüchtern) | 80 mg/dL | 55–100 mg/dL | |
2,1 mU/L | 0,4–4,0 mU/L | ||
31 mg/L | <5 mg/L | ||
Weitere | Positiv | Negativ | |
Frage 1
Wie interpretierst du die Labordiagnostik bzw. den Röntgen-Thorax?
Antwort 1
Zusatzfragen
Wie wird ein HIV-Test durchgeführt?
Welche 2 spezifischen Laborparameter solltest du bestimmen, um das Stadium und die Schwere der HIV-Infektion abzuschätzen?
Sollte unmittelbar eine antiretrovirale Therapie (ART) begonnen werden?
Zur Therapie der HIV-Infektion wird i.d.R. eine Kombination aus 2 oder 3 Medikamenten verwendet. Welche Substanzklassen können eingesetzt werden?
„Wie lange wird Herr Kahn noch leben?“, fragt die Famulantin. Was würdest du darauf antworten?
Herr Kahn hat einen Gewichtsverlust. Wie ist das Wasting-Syndrom (bei HIV-Infektion) definiert?
Frage 2
Wie lautet in Zusammenschau aus klinischem Bild, Laboruntersuchung und Bildgebung deine Verdachtsdiagnose? Welche weitere Diagnostik veranlasst du?
Antwort 2
Zusatzfrage
Welche weiteren Erkrankungen können durch Mykobakterien ausgelöst werden?
Weitere Ergebnisse
Die durchgeführten direkten Erregernachweise aus dem Sputum mittels PCR und Mikroskopie und nach einigen Tagen mittels Kultur fallen positiv aus. Der indirekte Erregernachweis mittels Interferon-γ-Test fällt negativ aus. (Kommentar: Warum war das zu erwarten bei der Verdachtskonstellation?)
Mycobacterium tuberculosis
Frage 1
Wie lautet die Diagnose von Herrn Kahn?
Antwort 1
Zusatzfragen
Wie ist eine offene Tuberkulose definiert?
Wie bewertest du das negative Ergebnis im Interferon-γ-Test? Wie kommt es dazu?
Nenne die leitliniengerechte Tuberkulosetherapie!
„Ich dachte, Tuberkulose gibt es so gut wie gar nicht mehr!“, äußert deine Famulantin. Ist das korrekt bzw. wie viele Menschen sind nach Schätzungen der WHO mit dem Tuberkulose-Erreger infiziert?
Frage 2
Welche beiden präventiven Allgemeinmaßnahmen müssen für Herrn Kahn veranlasst werden?
Antwort 2
Es müssen nur Personen mit einer offenen Tuberkulose isoliert werden!
Zusatzfragen
Wie lange muss eine Isolierung des Patienten durchgeführt werden?
Verschiedene Personen hatten Kontakt zu Herrn Kahn, u.a. auch du als Untersucher:in. Hat das eine Konsequenz?
Hausärztlicher Kommentar
Dies ist ein eher spezieller Fall in Deutschland, kommt aber in vielen anderen Ländern sehr häufig vor. Die Koinzidenz von Tuberkulose und HIV-Infektion ist insb. in Subsahara-Afrika eine große Herausforderung. Pharmakologisch ist bei Diagnosestellung der Einsatz von mehreren Substanzen (Tuberkulosetherapie + HIV-Therapie) und bei niedrigen CD4+-Helferzellen zusätzlich die Prophylaxe opportunistischer Infektionen (hier z.B. der Zoster)erforderlich. Die Notwendigkeit einer engmaschigen und spezialisierten Behandlung für diese Personen, die über lange Zeit nötige Therapieadhärenz sowie die zunehmende Multiresistenz der Tuberkulose sind dabei große Hürden in der globalen Bewältigung dieser Pandemien. Grade Patientengruppen mit geringem sozioökonomischen Hintergründen, aber auch HIV Risikoverhalten, oder auch Sozialarbeitende Personen, die viel in den entsprechenden Regionen unterwegs sind, können betroffen sein.
